שאלון הערכת בריאות

שם:

טלפון:

אימייל:

תאריך לידה:

מה מטריד אותך בריאותית וכמה זמן את/ה סובל?:

האם את/ה לוקח/ת תרופות? פרט/י:

העם עברת ניתוחים?:

האם עברת תאונות? חבלות? שברים?:

האם את/ה מעשנ/ת? (כמה סיגריות ליום):

אלכוהול:

האם את/ה עושה פעילות גופנית / התעמלות? באיזו תדירות?:

האם את/ה מתחזק את עמוד השדרה והמערכת העצבית? כיצד:

האם את/ה צורך/ת תוספי תזונה (ויטמינים וכו')?:

איך היית מתאר/ת בין 1-10 את מצבך בנושאים הבאים? 1 - מעט, 10 הרבה

אנרגיה:

מתח פיזי:

סיפוק בעבודה:

מתח נפשי:

סיפוק בחיים:

תזונה:

רמת הבריאות:

משפחה:

הערכת תפקוד מערכת העצבים

אנא סמן תופעות פיזיות שהנך מרגיש מידי פעם או לעתים תכופות ודרג בין 1-10 את רמתן

כאבי ראש / מגרנות:

סחרחורות:

כאבי צוואר / כתפיים:

נימול / חולשה בידיים:

בעיות / כאבי לסת ואכילה:

טחורים:

צרבת בקיבה:

כאבי בטן:

עצירויות / שלשולים:

בעיות בשלפחית השתן:

בעיות במחזור החודשי:

בעיות בתפקוד מיני:

בעיות עור:

עייפות כרונית:

עצבנות:

כאבי גב עליון:

כאבי גב תחתון:

התכווצויות ברגליים:

נימול / חולשה ברגליים:

שרירים תפוסים:

דלקות גרון:

קשיי נשימה / אסטמה:

דופק לא סדיר:

לחץ דם גבוה:

אלרגיות:

סוכרת:

כולסטרול:

קשיי שינה:

קשיי ריכוז: